A.2- SALIDAS DE VÍA SIN CONTRARIO


Cuando recibimos este tipo de partes en principio no debemos alarmarnos automáticamente pues el

intento de fraude quizás no es tan claro y rápido como en las salidas con contrario y sin colisión. En este

tipo de siniestro se da la salida de carretera de un vehículo y más que en los daños materiales, pues no

existe RC, el engaño puede darse en la simulación de lesiones o desproporción en los ocupantes de

nuestro vehículo, es una forma, como comentábamos anteriormente, de intentar aminorar los daños y

perjuicios sufridos de una manera económica pero manipulada.

De esta manera suelen aparecer todos los ocupantes de nuestro vehículo con lesiones, unas veces si

existe relación de causalidad con los daños materiales y en otras ocasiones no. Puede darse una

simulación total de lesiones amparadas por un informe de Urgencias o bien una desproporción en la

lesión reclamada o magnificación de las mismas o incluso lesionados ocupantes “sorpresa” de nuestro

vehículo que ni siquiera viajaban en el vehículo.





Todos los casos de simulación de lesiones o desproporción son difíciles de defender y acreditar que son

falsos pues tal y como exponíamos al inicio de este estudio siempre van amparados de informes médicos

complicados de desvirtuar, normalmente nunca compensa la defensa de la simulación de la lesión sino

que es mejor abordar el tema desde el punto de vista de la falta de relación de causalidad entre la lesión

reclamada y el desarrollo de los hechos así como los daños materiales existentes ,de esta forma no

ponemos en duda la profesionalidad de los servicios médicos sino que nos apoyamos en que una

determinada lesión era preexistente a la salida de vía declarada. Por otro lado cuando surjan dudas sobre

las personas que viajaban en el vehículo en el momento del accidente siempre es bueno contactar con el

Servicio de Grúa u otros colaboradores para verificar si tienen información relevante sobre las personas

que pudieron ver a su llegada al lugar del siniestro, también es importante y relevante si los ocupantes

del vehículo acuden al Hospital después de que lo haga el conductor.

Otra nota fundamental en este tipo de siniestros es la reclamación que suelen hacer los ocupantes del

vehículo relativo a objetos dañados o perdidos que casualmente nunca aparecen recogidos en los

atestados que se realizan.









Enmarcaremos dentro de este apartado los partes donde con motivo de un frenazo repentino o colisión

con bordillo o similar resulta lesionado el ocupante de nuestro vehículo. Cierto es que no se puede

generalizar, pero este es sin duda el tipo de intento de fraude más extendido entre la comunidad

gitana. De esta forma nos encontraremos con el típico ocupante lesionado por cervicalgia o contusión en

rodillas donde no constan daños materiales en el vehiculo y la relación entre la mécanica del siniestro y la

lesión nos pone en alerta, de hecho siempre que recibamos este tipo de declaraciones debemos marcar el

siniestro como fraude y seguir las directrices para su control y verificación dentro de los siniestros del

grupo A.

Para  lograr un control efectivo del siniestro evitando el posible fraude es necesaria una rápida detección

y actuación encaminada a demostrar en un futuro que el siniestro es simulado o que las lesiones son

fingidas. Por ello aquí el medio más adecuado es el encargar a nuestros investigadores colaboradores la

“Verificación del Siniestro”,donde investigaran sobre el lugar de ocurrencia, los daños materiales del

vehículo y realizarán entrevistas con todas las partes implicadas. Es en esta fase inicial donde podemos

detectar y verificar que las lesiones no son acordes a la mecánica y que la versión facilitada tiene lagunas

evidentes. Por supuesto no se debe iniciar ningún seguimiento médico hasta comprobar el alcance y

existencia real de las lesiones,por lo que junto con el encargo al detective debemos pasar nota a nuestros

Servicios Médicos para que nos elaboren un informe médico únicamente informativo en el inicio.

Tras la resolución de nuestra primera gestión si es positiva debemos comunicar por correo certificado a

nuestro asegurado la postura de la Cía.,en algunos casos sólo esta acción tendrá un final satisfactorio

donde el fraudulento desista de su intención al verse descubierto pero en otras ocasiones acudirán ala vía

judicial sin importar que deban denunciar a un familiar directo para llevar a cabo su reclamación. Para

acudir a la vía judicial y defender el intento de fraude debemos tener los datos y argumentos muy bien

 fundamentados para que no se queden en meros indicios y podamos demostrar la simulación o

desproporción de lesiones.En vía judicial es difícil evitar una condena como Responsables Civiles sino se

enfoca el tema de la manera correcta no obstante hay que intentarlo y nada más conocer que existe

denuncia presentar escrito al Juez donde expongamos la situación solicitando el auxilio de los peritos

 judiciales para que realicen la verificación oportuna del siniestro, el informe confidencial de nuestro

invetigador es mejor dejarlo para la celebración del Juicio de Faltas, si llega el momento, donde puede

acudir directamente el detective a defenderlo.

En estos  casos debemos abordar la comunicación de la decisión frente a nuestro asegurado u ocupantes

con la firmeza necesaria ,transmitiendo que tenemos datos claros y objetivos que demuestran la

existencia del fraude y que se trata de una postura inamovible dándole la relevancia que tiene como

delito tipificado en el Código Penal.





B.-COLISIONES ENTRE DOS O MAS VEHICULOS


Estamos en el “siniestro” por excelencia, la colisión producida con otro/s vehículo/s. Esta es la causa

directa de nuestra labor profesional,del día a día,labor que mecanizamos hasta el punto que en ocasiones

dejamos pasar datos que deberían ponernos en alerta.


Se presupone la existencia y realidad del siniestro entre varios vehículos de diferentes propietarios pero

en alguna ocasión se trata de siniestros “pactados”, donde todas las partes se conocen y realizan un

parte amistoso para que una d ellas Cías. Cubra los daños materiales de un vehículo previamente

dañado.Pero este es un campo que no nos preocupa tanto como el de las lesiones del perjudicado en

colisiones sin daños materiales entre ambos vehículos o con mínimos daños.




En este caso se dan situaciones donde recibimos una reclamación por lesiones y o bien por la versión de

nuestro asegurado, por la tasación de nuestros daños o por los del contrario detectamos que algo no

concuerda, que algo chirria, quien no ha pensado alguna vez,”es imposible que existan lesiones en este

accidente”.
.
Efectivamente, sin apenas daños un tercero nos reclama incluso con una baja laboral y realizando todo

tipo de pruebas médicas. Médicamente esto es posible pero puede darse en muy determinadas

circunstancias y no debéis dudar en marcar el fraude en cuanto se de esta situación pues os están

intentando engañar.



Aquí debemos recordar indicios básicos que hemos comentado anteriormente para la detección del fraude

Tales como el estudio de la DAA perfectamente cumplimentadas, similitud de apellidos entre los

implicados y direcciones, verificación de versiones y de todos los ocupantes que viajan en cada

vehículo, días en que produce el siniestro, horas, edades de los implicados, fechas en las que se acude a

centros médicos y la tipología de la lesión producida y documentación recibida como son los partes de

baja laboral a efectos del INEM.













La medida principal a tomar es la de realizar un encargo a nuestros Servicios médicos para que nos

informen detalladamente de las lesiones y si son compatibles con la mecánica del siniestro. El informe de

nuestro médico será en un fututo una pieza fundamental para defender el tema,siempre existe la duda de

si realizar seguimiento activo o solo informativo como arma para combatir el supuesto fraude, yo

personalmente entiendo que si los datos son relevantes y claros nunca debe facilitarse el tratamiento

médico pues estamos “colaborando” con el engaño, ya que estamos facilitando esa futura reclamación

por lesiones que aunque  puede venir amparada por determinados informes, de los que  un juez nunca va

a dudar ,  lo que esta claro es que los médicos también son humanos y por ello suceptibles del engaño.


Es importante centrar la atención en la tasación de daños de ambos vehículos si se puede lograr que el

asegurado o perjudicado firme que renuncia a la reparación de sus daños al no existir los mismos puede

ser vital para luego poder acreditar judicialmente que no hay relación de causalidad entre lesiones y

daños materiales, intentar disponer en caso de lesiones dudosas del historial clínico del lesionado o

antecedentes en otros siniestros e incluso en otras Compañías, tal y como hemos comentado

anteriormente es mejor no dudar de la lesión ,pues normalmente esta amparada en valoraciones

médicas, pero si se puede dudar de que esa lesión provenga directamente del siniestro declarado.
 




Por otro lado si el seguimiento médico no es posible, sin facilitar tratamiento médico ,por la negativa del

lesionado debemos encargar la investigación al detective al igual que si comprobamos que el tema se

puede ir de las manos con una reclamación muy desproporcionada e incluso con incapacidades de por

medio. En ocasiones los tramitadores nos convertimos en meros cajeros de las Compañías y sólo nos

limitamos a pagar todo lo que nos reclaman o a lo que nos condenan sin poner los medios necesarios

para evitar esto, esta claro que en ocasiones perdemos el interés por la defensa de determinados temas

viendo  a diario que la justicia no nos da casi nunca la razón, pero aun así debemos luchar contra las

reclamaciones injustas.



















C- ATROPELLO DE PEATONES


Por último comentar que en este tipo de siniestros, se engloban como susceptibles de fraude, un cúmulo

de características del resto de apartados que hemos visto anteriormente, es decir en el atropello

peatones de puede desde simular lesiones, exagerarlas o incluso realizar un atropello simulado, para su

detección ,gestión y control actuaremos de la misma manera que en el resto de casos aunque siempre

será vital el poder tener acceso a la tasación del vehículo implicado.

Para finalizar este breve estudio o consideraciones personales sobre el tratamiento del fraude en el seguro y más concretamente en el que se da en la parcela de los daños personales, entiendo que nuestra Compañía debería dar un paso adelante en este campo y más allá de potenciar y crear las unidades o equipos anti-fraude en los daños personales y hacer una distinción según la entrada del siniestro para favorecer la gestión del mismo es ,bajo mi honesta opinión, imprescindible que el asegurado y ciudadano de a pie comience a ver y entender como repercuten este tipo de situaciones a su bolsillo, se debe transmitir más y mejor las consecuencias de fraude tanto para el que lo comete(delito) como para el resto que lo sufrimos. No es suficiente con que todas las compañías unan esfuerzos y medios para esta lucha, esto se queda como algo de cara interna a la galería sino que es preciso que las aseguradoras comiencen a potenciar a través de sus web la lucha frente al fraude, que mejor forma de crear un apartado en Internet donde halla información general para concienciar al ciudadano y donde puedan comunicarnos situaciones de fraude que conozcan, con datos relevantes, y pudiendo optar incluso a descuentos en la contratación de nuestros productos,¿Por qué no mostrar, como certificado de garantía a los asegurados, que las Compañías se preocupan en la lucha contra el fraude?








 

1. SINIESTROS SUCEPTIBLES DE INTENTO DE FRAUDE

Realmente cualquier forma y tipología del siniestro es susceptible de ser un fraude pues como indicábamos al inicio esta posibilidad es inherente al surgimiento de una póliza. Aquí nos centraremos en las 3  variedades más comunes de siniestro con daños personales.

A.- SALIDAS DE VÍA CON CONTRARIO/SIN CONTRARIO

B.- COLISIONES ENTRE DOS O VARIOS VEHÍCULOS

C.- ATROPELLO DE PEATONES

En todos estos casos se puede dar la existencia de un siniestro simulado o bien autolesiones, así como siniestros provocados intencionadamente.

A.1-SALIDAS DE VÍA CON CONTRARIO

La declaración de este tipo de siniestro siempre debe alertarnos si se informa de una Salida de vía provocada por otro vehículo, normalmente por invasiones de carril, sin que se produzca colisión siendo los daños materiales muy importantes, generalmente en vehículos asegurados a terceros, así como lesiones que normalmente si que suelen existir. El intento de engaño se suele fundamentar solo en los daños materiales por vehículos que se salen de la vía y es un conocido el que se presta para formalizar un supuesto parte donde se ha invadido el carril contrario provocando el supuesto siniestro, de esta forma se puede cargar a una Cía. con los daños materiales sufridos y cobrar el periodo de curación como consecuencia del siniestro.

No es más que intentar sacar rentabilidad a un acontecimiento determinado, siniestro, donde se han producido unos daños y perjuicios sin responsable civil y la parte “dañada” intenta, en colaboración con un tercero, que ese daño sea resarcido de una manera manipulada y fraudulenta.

Las armas para luchar contra este intento de fraude son por un lado la técnicas donde en base a la tasación del vehículo dañado ,asÍ como el lugar de ocurrencia de  los hechos, puede despejarnos las primeras dudas; algunos elementos que denotan una ayuda para descubrir la trama fraudulenta son el que no haya intervenido autoridad policial alguna, que se oculte la existencia de la intervención de ambulancia o bien también la ocultación de la asistencia de grúa contratada en póliza o incluso el llegar más lejos y no hacer uso de este servicio sino el contratar uno particular, además hay que tener bien en cuenta si el parte declarado de produce en fin de semana/festivo o incluso si quien interviene es un conductor joven; lo cierto es que el fraudulento comienza a maquinar artimañas una vez producido el siniestro para intentar subsanarlo de alguna manera, sobre todo en lo económico. Relevante es en estos casos cuando recibimos el parte de manera oficial en la Compañía días después de su ocurrencia, es decir tardan en comunicarlo entre 3-7 días después.

De este modo se suelen dar situaciones donde recibimos una DAA perfectamente cumplimentada con los datos de ambas partes, en ocasiones con la misma letra y sin ningún error. Sería frívolo afirmar que en todas las ocasiones en las que recibamos estas DAA estamos ante un fraude pero no duden en iniciar la sospecha y su posible estudio pues pueden asombrarse de lo que existe detrás de asegurados modelo. Es menos habitual el recibir una DAA cumplimentada con distintas letras y “tachones” en la que se de intento de fraude, pero ojo pues no hay mejor manera de despistar a la Compañías si entregamos una declaración amistosa que no despierte la duda de que ha sido rellenada de manera sencilla y hábil, en ocasiones los tachones se usan para despistar y crear una idea de que ambos implicados no se conocen y rellenan el parte de manera súbita, nada más lejos de la realidad. Por todo ello es bueno analizar todo tipo de DAA , se debe verificar la similitud de apellidos, edades y cercanía domicilios. Para  todo ello en los últimos tiempos una muy buena herramienta de uso público son las redes sociales( facebook ,tuenti…) donde la privacidad de la información personal la marca el propio participante y en ocasiones podemos ver en estas redes información muy útil para la investigación del fraude, desde “poner cara al implicado”,hasta conocer sus gustos en el ocio o incluso sus amistades más cercanas.

El dato único y elemental para calificar un asunto de esta índole no existe ,se trata de un cúmulo de circunstancias que deben hacer reaccionar al tramitador de un expediente ante el intento de fraude, solo se trata de educar a ese receptor de información sobre que datos deben alertarle. Se debe prestar atención a todo lo que engloba el siniestro declarado, el solo hecho de que entre dos vehículos no halla colisión y uno de ellos tenga daños es un indicativo que debe alertarnos y poner en marcha los instrumentos especializados de que disponen las Compañías para conocer exactamente como se produce un siniestro, estamos hablando concretamente de los Investigadores Privados, en la calificación de siniestros planteada anteriormente esta tipología se englobaría en el grupo A ,donde hay algo más que meros indicios ; gasto que no debe importarnos en exceso pues están en nuestra lista de colaboradores para hacer uso de ellos, por otro lado nunca debemos desechar la opción de que el propio tramitador se convierta en investigador particular del tema, ya que esta es una faceta emocionante y diferente en la tramitación diaria. Por que no convertirse en instructor del supuesto fraude y realizar gestiones investigatorias encaminadas a conocer que sucedió exactamente, estamos hablando de contactar con personas físicas o jurídicas cercanas al siniestro, es decir talleres, servicios de grúa, ambulancias,negocios próximos, etc.. de estas gestiones podemos sacar información muy valiosa para facilitar el trabajo al profesional que finalmente va a confirmar nuestras sospechas, el Detective. También es una forma de filtrar los asuntos y no derivar a estos colaboradores de manera automática a la más mínima duda de fraude sino que así podemos conocer que la intervención del profesional es necesaria para una posible defensa judicial del tema donde no solo tengamos indicios sino pruebas fundadas. Para ello, humildemente, entiendo que seria conveniente que cada Cía aseguradora tenga tramitadores especializados solo en siniestros susceptibles de ser fraude pues el principal inconveniente a la investigación correcta de un tema concreto es que en la mayoría de las ocasiones el tramitador no tiene tiempo suficiente para dedicar un tiempo prolongado a estos asuntos, así con el tramitador especializado se logra que se centre todo el tiempo y todos los esfuerzos y medios en la detección y control de estos supuestos; lo que supondrá un gran ahorro para la Compañía.

Una vez el tema en manos del Detective es obvio que este sabe por donde llevar la investigación y abordar la situación si bien no debemos olvidar que nosotros somos el tramitador del expediente y debemos llevar un control de las actuaciones, debemos tener claro cual es el objetivo de la investigación y en estos casos la llave que abre “el frasco del fraude” es poder llegar a probar que entre los conductores de ambos vehículos implicados existe una relación de amistad o vínculo fuera de lo común con terceros. Si podemos llegar a demostrar esta circunstancia tenemos el 50% del fraude confirmado y sólo seria necesario apoyarnos en algún dato objetivo que ponga en duda la versión facilitada por los implicados, como acreditar que el supuesto responsable se encontraba en otro lugar diferente el día y a hora de los hechos, testigo declara que solo intervino el vehículo dañado , no existe relación de causalidad entre los daños materiales y la versión, etc..

No debemos dejar pasar esos datos, esa información que nos pone en alerta e intentar por todos los medios el esclarecer los hechos, no es necesario recordar que en alguna ocasión todos los elementos apuntaran a la existencia del engaño y no será finalmente así pero esto puede pasar a la inversa, por último señalar que debéis dudar ,si existen elementos, de cualquier profesional del entorno del asegurado fraudulento pues en más de una ocasión estarán implicados los mecánicos de un taller, los operarios del servicio de grúas e incluso nuestros propios agentes de seguros colaboradores, tened presente que en nuestro territorio existen cientos de pueblos y en estos “todo el mundo se conoce”.

Tras haber analizado a diario diversos siniestros “con daños personales” susceptibles de ser fraude, en algunos casos confirmados y en otros no, en todos ellos se da una característica única sobre la dudable relación de causalidad entre los daños materiales ocasionados en los vehículos implicados y las lesiones sufridas por los asegurados o contrarios partícipes.

El alumbramiento de este contratiempo con el que lidiar viene de los Servicios de urgencias de los Hospitales donde sólo se basan en meros argumentos subjetivos y alguna pequeña prueba médica, que no llega a aclarar la realidad existencial de la supuesta lesión, son pocas las ocasiones en las que un presunto lesionado abandona el Servicio de Urgencias sin un parte médico concluyente. De ahí que de aquí proceda el principal escollo de la lucha contra el fraude en las lesiones, pues en casi todas las ocasiones supone para el tramitador la primera piedra en el camino contra la que luchar pues el supuesto lesionado ya cuenta desde el inicio con un parte médico donde se da “legalidad “ a sus lesiones. Por no hablar de las consultas del supuesto lesionado en el médico de atención primaria, donde conseguir un parte de baja laboral, en demasiados casos, en bien sencillo.

 Si pudiéramos iniciar el control del fraude , desde el mismo Servicio de urgencias de los Hospitales, con un control más riguroso de estos casos seria mucho más sencillo para los profesionales del seguro la defensa de nuestros intereses y las de nuestros asegurados que se ven afectados cuanto mayor sea el nivel de fraude, pues puede llegar a afectar directamente en el incremento de las futuras primas, tal y como hemos comentado anteriormente.

Los Servicios Médicos de la Cías  además, en ocasiones, no cesan en defender la idea de que no tiene por que existir causalidad entre la no producción de daños materiales y la si efectiva aparición de lesiones traumáticas, esto para un técnico en siniestros no es concebible y por ello esta falta de relación nos pone en alerta. Siempre nos encontramos con la dificultad de luchar contra estos criterios, que son de aplicación judicial a no ser que utilicemos pruebas concluyentes sobre la inexistencia lesional.

Otro elemento que mencionábamos es el de la visión social que se tiene del fraude al seguro, donde nos cansamos de oír frases como “para que tengo yo el seguro”, “solo quieren que paguemos y a la hora de atender rechazan todo” , etc... esta pobre imagen de las aseguradoras que se ha ido forjando año tras año en la calle ha hecho que exista un ánimo de intentar lucrarse lo máximo amparado todo ello en la falta de presión legal de las Compañías frente al fraudulento, pues son mínimas las ocasiones en las que se actúa frente a estos profesionales de la picaresca.

Lo cierto es que las Cías. Tenemos una obligación profesional y moral de perseguir el fraude controlándolo y evitándolo en la medida de lo posible, usando todas las armas disponibles para ello enfocándolo como una inversión del gasto, que sinceramente creo que se compensa entre los siniestros con fraude cerrado de manera positiva y en los que nos quedamos en mitad del camino con meros indicios pero no somos capaces de probar su existencia.

A continuación entraremos a analizar más técnica y detalladamente los siniestros de “autos con daños personales” susceptibles de fraude, enfocado al profesional de la tramitación que día a día se encuentra con situaciones que requieren de un máximo nivel de concentración y acierto a la hora de utilizar los instrumentos contra el fraude si deseamos tener un resultado positivo.

Es preciso tener unos conceptos e ideas claras que nos alerten del posible fraude y posteriormente una capacidad de análisis adecuado de la situación.

CUESTIONES SOBRE LA INVESTIGACION DE FLUJO CIRCULAR

TIPO A: (Equipo Especializado)

• Seguimiento por detective

En estos casos llegamos a un punto donde todos los elementos analizados, y todos los indicios que teníamos se han convertido en hechos verificados que nos confirman que existe fraude.

Es el momento en el que el equipo especializado de investigación debe actuar de una manera rápida y eficaz, debemos conseguir reunir las pruebas suficientes para en un futuro poder defender la reclamación fraudulenta con garantías de éxito.

Una parte muy importante de esta acreditación de pruebas la desarrolla el detective privado, debemos facilitarle todos los datos e indicios que tenemos con el fin de que profundice en su estudio y desarrollo. Es muy importante esta comunicación inicial con el detective pues en base a  como le enviemos la información y todos los datos podrá realizar su trabajo de manera más efectiva. Además debemos tener un contacto continuo con este profesional para transmitirle nuestras ideas y que conozca todo lo que necesitamos para poder defender la reclamación en un futuro.

Lo habitual es llevar a cabo una verificación del siniestro y de todos sus implicados de manera completa para verificar que no es un hecho simulado o pactado. Por otro lado se suele grabar en video y audio a todos los lesionados para poder demostrar en los juzgados que las lesiones son fingidas o hay una exageración de las mismas.

• Elaboración informes de reconstrucción por ingenieros y coordinados por médico especialista

Últimamente las compañías de seguros también hacen uso de manera habitual de informes periciales de reconstrucción de los hechos donde un ingeniero cualificado realiza en estudio de la mecánica del accidente, sus daños materiales, fuerzas del impacto (Delta V) y su relación de causalidad con la producción de los daños personales reclamados. Estos informes son apoyados por un médico especialista en daño corporal que analiza las lesiones junto con los datos aportados por el ingeniero.

Se trata de hacer ver al Juez y convencerle de que según el tipo de colisión entre 2 vehículos las lesiones deben ser mínimas o inexistentes.

Type A: (specialized equipment)

-Detective tracking

In these cases, we reach a point where all the elements analyzed, and every indication we have become verified facts which confirm that there is fraud.

Is the time in which the specialized investigation team must act in a fast and efficient way, we get to gather sufficient evidence to be able to defend the fraudulent claim with guarantees of success in the future.

The private detective develops a very important part of this accreditation of testing, we provide all the data and evidence that we have so it deepening in its study and development. It is very important to this initial communication with the detective as based on as we send you the information and details you can do their job more effectively. In addition we have a continuous contact with this professional to convey our ideas and to know all that we need to be able to defend the claim in the future.

Typically, carry out a verification of the claim and all their involved in comprehensive way to verify that it is not a fact simulated or agreed. On the other hand is usually to record video and audio all the injured to be able to demonstrate in court that injuries are faked or there is an exaggeration of the same.

-Drafting reports of reconstruction by engineers and coordinated by specialist

Lately the insurance companies also make use on a regular basis of expert reports for the reconstruction of the facts where a qualified engineer carries out study of the mechanics of the accident, their damage, impact (Delta V) and forces his relationship of causality with the production of the claimed injury. These reports are supported by a specialist doctor in bodily harm that analyzes injuries along with the data provided by the engineer.

It is to see the judge and convince you that depending on the type of collision between 2 vehicles lesions must be minimal or non-existent.

CUESTIONES SOBRE LA INVESTIGACION DE FLUJO CIRCULAR

Obviamente partimos de la base de que todos los siniestros no tienen por que ser fraude, todos deben ser calificados como grupo C (tramitación normal), salvo que concurran de manera expresa alguna de las causas que nos ponen en alerta sobre la posible existencia del engaño. No debemos volvernos locos y ver en cada accidente un posible fraude, este tipo de siniestros esta creciendo pero debemos tener cautela en su detección.

Partiendo de esta base, una vez detectados indicios, debemos poner toda nuestra atención y utilizar nuestras armas para descubrir el engaño. Una vez que un siniestro pasa al grupo B debemos analizar dentro de cada característica algunas notas de interés, que nos ayudaran a avanzar en la investigación.

TIPO B:

• Cuando hablamos de vehículos implicados de alta gama de manera genérica podemos concretar que solo se trata de un indicio pero cuando estos vehículos son perdida total y solo tienen asegurados los daños a terceros debe ponernos en alerta, puede tratarse de mala fortuna en época de crisis, donde el ciudadano para ahorrar en su recibo del seguro elimina coberturas pero debemos analizar detenidamente el resto de causas del accidente pues lo normal es que quien tiene un vehículo de alto valor económico lo tenga asegurado con todas las garantías.

• Lo habitual es que el asegurado tenga problemas económicos asociados por lo que siempre es interesante consultar internet para conocer las posibles deudas con la administración, incluso podríamos conocer si es profesional autónomo o no y si puede tener dificultades económicas. También es interesante consultar las modificaciones realizadas en la póliza para conocer si el vehículo se aseguró desde el principio a terceros, o bien se disminuyó la cobertura posteriormente.

• En cuanto a las declaraciones amistosas perfectamente cumplimentadas y firmadas por los implicados ,en muchas ocasiones con la misma caligrafía, es otro elemento importante si bien debe ir acompañado de otras características como que los implicados sean jóvenes y en la mayoría de los casos sin trabajo ni ayuda social. No debemos descartar las declaraciones firmadas con algún tachón o error pues en ocasiones los profesionales del fraude añaden estos elementos para despistar.

• Muy importante a destacar en estos últimos meses la presencia de fraude incluso en accidentes donde interviene alguna autoridad policial, esta de moda el pactar o simular el siniestro y llamar a la policía con el fin de que redacte el atestado intentado dar más veracidad al asunto, se han dado accidentes donde incluso los implicados contactan con medios de comunicación con el fin de que el siniestro aparezca en los periódicos. De este modo si hay dudas sobres las lesiones y veracidad del siniestro, aunque halla elementos tan claros como un atestado policial, hay que tener cuidado y analizar detenidamente todos los indicios pues pueden estar intentado engañarnos profesionales.

• En las salidas de vía en condiciones extrañas, con contrario y sin atestado debemos prestar especial atención pues es muy posible que se trate solo de una salida de vía y luego se halla pactado con un tercero el parte de accidente con el fin de recuperar el coste de los daños. En estos siniestros habitualmente no interviene la policía, y no existe atestado falso, pues la rapidez con la que debe actuar el fraudulento para ocultar pistas hace que actúe sin llamar a la policía , sin llamar a la ambulancia y evitando que halla testigos. En ocasiones no se llama ni siquiera al servicio de grúa y se traslada el vehículo a instalaciones particulares del asegurado aunque si hay llamada al centro telefónico y a la grúa es más que conveniente escuchar las conversaciones pues en muchas de ellas, dado el nerviosismo de la situación, el asegurado facilita informaciones que luego nos ayudan a descubrir que se trata de un siniestro simulado. En estos casos también es aconsejable una buena verificación del lugar del accidente por el perito e incluso preguntar a vecinos de la zona por si vieron algo extraño.

• En el caso de los antecedentes previos, siempre será necesario revisar el historial de siniestros en la póliza incluso revisar en que fecha se ha hecho la póliza y contactar con la compañía de seguros de procedencia para consultar si existen accidentes previos.

• Luego estaría el tema de los domicilios cercanos o la misma nacionalidad, simplemente son datos que deben ponernos en alerta por que 2 conductores implicados vivan en la misma calle no tiene por que ser señal de fraude pero deben alertarnos este tipo de coincidencias ya que muchos intentos de fraude son elaborados y creados por profesionales pero otro número alto de fraudes son producidos por ciudadanos que no conocen bien el funcionamiento de las compañías y crear accidentes simulados con el vecino, con un compañero de trabajo, con un conocido de su país de origen…

• Por último en cuanto al excesivo número de lesionados en un vehículo debe ponernos en alerta cuando además apenas hay daños materiales, si  todos los lesionados son muy jóvenes, no acuden todos a las mismas horas a Urgencias y el accidente puede producirse en horario nocturno de fin de semana…

ISSUES ABOUT THE RESEARCH OF CIRCULAR FLOW

Obviously we assume that all claims are not be fraud, all must be qualified as Group C (normal processing), unless they occur concurrently express way causes that put us on alert about the possible existence of deception. We must not make us crazy and see in each accident a possible fraud, this type of claims is growing but we must be cautious in their detection.

On this basis, once detected signs, we must put all our attention and use our weapons to discover the deception. Once an accident happens to group B we must look within each feature a few notes of interest, that would help us move forward in the investigation.

TYPE B:

-When we speak of vehicles involved high range of generically we can realize that it is only an indication but when these vehicles are total loss and only have insured damages to third parties should put us on alert, it might be bad luck in times of crisis, where the citizen to save on your insurance bill eliminates coverage but we must analyze carefully the rest of causes of the accident because the normal is that those who have a vehicle of high economic value has it secured with all the guarantees.

-It is usual that the insured has problems economic partners for what is always interesting to see internet for possible debts with the Administration, we could even know whether he is self-employed professional or not and if you can have economic difficulties. It is also interesting to see the modifications made to the policy to learn if the vehicle was assured from the start to third parties, or coverage declined subsequently.

-As regards the friendly statements perfectly filled out and signed by those involved, in many cases with the same calligraphy, is another important element although it must be accompanied by other features as those involved are young and in the majority of cases without work or social assistance. We must not rule out declarations signed with some stud or error because sometimes fraud professionals added these elements to mislead.

-Very important to highlight the presence of fraud even in accidents which involved some police authority, this fashion in recent months agree or simulate the sinister and call the police so that compose the crowded tried to give more veracity to the matter, accidents have occurred where even those involved contact with media in order that the sinister appears in newspapers. Thus if doubts there are envelopes lesions and veracity of the incident, although it is as clear as a crowded police elements, must be careful and carefully analyse all the signs because they may be trying to deceive us professionals.

-Via outputs in strange conditions, with opposite and without crowded we must pay particular attention because it is likely to be only a way out and then the part of accident is agreed with a third party in order to recover the cost of the damage. These claims usually does not involve the police, and there is crowded false, because the speed with which must act the fraudulent to hide tracks makes to act without calling the police, calling the ambulance and avoiding that witnesses is. Sometimes not called not even crane service and moved the vehicle to installations of the insured but if there is called to the phone center and crane is more convenient to listen to talks since in many of them, given the nervousness of the situation, the insured provides information that then help us to discover that it's a simulated casualty. In these cases a good verification of the scene of the accident by the expert is also advisable and even ask residents of the area if they saw something strange.

-In the case of the prior history, will always be necessary to review the history of claims in the policy even review on what date has become the policy and contact the insurance company of origin to see if there are previous accidents.

-Then I would be the subject of the nearby homes or the same nationality, are simply data that should put us on alert that 2 involved drivers live in the same street do not have to be a sign of fraud but they should alert us this type of matches since many attempts at fraud are produced and created by professionals but another high number of frauds are produced by citizens who do not know well the functioning of companies and create simulated accidents with the neighbor, with a co-worker, with an acquaintance of his country of origin...

-Finally on the excessive number of injured in a vehicle you should put us in alert when addition barely there is damage, if all of the injured are very young, not all at the same time attend emergency and accident may occur at night hours of weekend...

RESUMEN SISTEMA INVESTIGACION FLUJO CIRCULAR

Todo siniestro que aperturamos puede dividirse en los siguientes tipos:

TIPO “C” (Tramitación normalizada)

Sin indicios ni sospechas de fraude.

No existen datos relativos a que pueda existir intento de fraude.

TIPO “B” ( Investigación y en su caso calificación como TIPO “A”)

Vehículo alta gama a terceros es siniestro total.

Declaración amistosa perfectamente rellenada con declaración de lesiones/jóvenes/desempleo.

Salidas de vía con contrario sin colisión ni atestado.

,en condiciones extrañas.

Antecedentes previos.

Domicilios cercanos.

Misma nacionalidad.

Excesivo número de lesionados en ambos vehículos.

TIPO “A”( Rechazo del siniestro y preparación para la defensa):

Siniestros con declaración de lesiones sin daños materiales en los  vehículos implicados.

Implicados asociados como “amigos” en Redes Sociales.

Antecedentes previos en varias Compañías.

MEDIDAS A LLEVAR A CABO EN BASE AL “SISTEMA DE FLUJO CIRCULAR”

DENTRO DEL TIPO “B”

Búsqueda de coincidencias e información en Internet.

Llamadas cruzadas a los implicados.

Valoraciones médicas.

Informe perito.

Atestado.

Consulta y verificación del lugar y hechos del siniestro.

Consulta antecedentes.

Gestión con Servicio Grúa y Centro atención telefónica.

DENTRO DEL TIPO “ A” (Unidad especializada anti-fraude)

Investigación detective:

• Seguimiento video.
• Verificación Lugar ocurrencia y parentesco.

Informes periciales médico-ingeniero sobre relación de causalidad entre daños materiales y personales.

SUMMARY RESEARCH CIRCULAR FLOW SISTEM

Any incident that opening can be divided into the following types:

Type "C" (normalized processing)

No evidence or suspicion of fraud.

There are no data concerning that there can be fraud attempt.

Type "B" (research and where classification as type "a")

Vehicle high range to a third party is casualty total.

Amicable statement perfectly filled with  unemployed youth statement.

Outputs via with opposite without collision or crowded.

, in strange conditions.

Prior history.

Nearby homes.

Same nationality.

Excessive number of injuries in both vehicles.

Type "A" (rejection of the sinister and preparation for defence):

Claims with Declaration of injury without damage to the vehicles involved.

Involved partners as "friends" on social networks.

Previous background in several companies.

MEASURES TO BE CARRIED OUT ON THE BASIS OF THE "CIRCULAR FLOW SYSTEM"

WITHIN THE "B" TYPE

Search for coincidences and information on the Internet.

Calls cross to those involved.

Medical assessments.

Expert report.

Crowded.

Consultation and verification of the place and facts of the accident.

Query history.

Management with Crane Service and Center hotline.

Within the "A" type (unit specialized anti-fraud)

Research detective:

-Video tracking.

-Check site occurrence and kinship.

Reports expert doctor-engineer on causal relationship between personal and material damage.(Example “Pronexo” Company)

SINIESTROS CON DAÑOS PERSONALES/SISTEMA INVESTIGACION DE FLUJO CIRCULAR

En este estudio que llevaremos a cabo sobre el fraude en el seguro de autos nos centraremos en la vertiente de los daños personales, un ámbito de las pólizas de autos que surge a raíz de un siniestro con daños materiales y que exige para su cumplimiento, en algunos casos, verdaderas artimañas y argucias dignas del mejor interprete teatral. Entiendo que con el fin de poder detectar y gestionar el fraude de una manera correcta seria preciso el distinguir o dividir el siniestro en 3 grupos A, B, C.

En el grupo “C” englobaríamos a los siniestros donde no hay ningún indicio de fraude y por lo tanto no requieren gestión alguna en ese sentido, en el grupo “B” meteríamos los siniestros con algún indicio de que puedan conllevar fraude al seguro, y en el grupo “A”(gestión por equipo especializado ) siniestros donde existen síntomas y hechos evidentes de que estamos frente a un intento de fraude o  estafa .Los siniestros del grupo “B” precisaran de una gestión especifica donde se intentará desarrollar y verificar los indicios existentes con el fin de certificar que estamos frente a una situación de engaño, por parte de cualquiera de los elementos integrantes del siniestro declarado, por otro lado los siniestros encuadrados en el grupo “A” tendrán asignados una serie de acciones específicas de confirmación del fraude con una labor menos indagatoria que el grupo “B”, ejemplo: únicamente será preciso usar alguna de las herramientas en nuestro poder  para confirmar lo evidente a través de investigador, perito…

Los siniestros del grupo “B” en algún momento de su tramitación podrán adquirir la categoría “C”, sin lograr confirmación del fraude a posteriori.

Tras haber analizado a diario diversos siniestros “con daños personales” susceptibles de ser fraude, en algunos casos confirmados y en otros no, en todos ellos se da una característica única sobre la dudable relación de causalidad entre los daños materiales ocasionados en los vehículos implicados, y las lesiones sufridas por los asegurados o contrarios partícipes.

El alumbramiento de este contratiempo con el que lidiar viene de los Servicios de urgencias de los Hospitales donde sólo se basan en meros argumentos subjetivos y alguna pequeña prueba médica, que no llega a aclarar la realidad existencial de la supuesta lesión o bien si es traumática o no, son pocas las ocasiones en las que un presunto lesionado abandona el Servicio de Urgencias sin un parte médico concluyente.

De ahí que de aquí proceda el principal escollo de la lucha contra el fraude en las lesiones, pues en casi  todas las ocasiones supone para el tramitador la primera piedra en el camino contra la que luchar pues el supuesto lesionado ya cuenta desde el inicio con un parte médico donde se da “legalidad “ a sus lesiones. Por no hablar de las consultas del supuesto lesionado en el médico de atención primaria, donde conseguir un parte de baja laboral, en demasiados casos, en bien sencillo. Más aún si se está en situación de desempleo y el citado parte de baja tiene más carácter administrativo que médico.

Si pudiéramos iniciar el control del fraude , desde el mismo Servicio de urgencias de los Hospitales, con un control más riguroso de estos casos seria mucho más sencillo para los profesionales del seguro la defensa de nuestros intereses y las de nuestros asegurados que se ven afectados cuanto mayor sea el nivel de fraude, pues puede llegar a afectar directamente en el incremento de las futuras primas, tal y como hemos comentado anteriormente.

Los Servicios Médicos de la Cías  además, en ocasiones, no cesan en defender la idea de que no tiene por que existir causalidad entre la no producción de daños materiales y la si efectiva aparición de lesiones traumáticas, esto para un técnico en siniestros no es concebible y por ello esta falta de relación nos pone en alerta. Siempre nos encontramos con la dificultad de luchar contra estos criterios, que son de aplicación judicial, a no ser que utilicemos pruebas concluyentes sobre la inexistencia lesional.

Otro elemento que mencionábamos unas líneas arriba es el de la visión social que se tiene del fraude al seguro, donde nos cansamos de oír frases como “para que tengo yo el seguro”, “solo quieren que paguemos y a la hora de atender rechazan todo” , etc... esta pobre imagen de las aseguradoras que se ha ido forjando año tras año en la calle ha hecho que exista un ánimo de intentar lucrarse lo máximo amparado todo ello en la falta de presión legal de las Compañías frente al fraudulento, pues son mínimas las ocasiones en las que se actúa frente a estos profesionales de la picaresca.

Lo cierto es que las Cías. Tenemos una obligación profesional y moral de perseguir el fraude controlándolo y evitándolo en la medida de lo posible, usando todas las armas disponibles para ello enfocándolo como una inversión del gasto, que sinceramente creo que se compensa entre los siniestros con fraude cerrado de manera positiva y en los que nos quedamos en mitad del camino con meros indicios pero no somos capaces de probar su existencia.

INCIDENTS WITH PERSONAL DAMAGE SISTEM RESEARCH OF CIRCULAR FLOW

In this study we will conduct on fraud in the auto insurance we will focus on the slope of personal injuries, a field of auto policies that arises as a result of an accident with material damage and that it requires for its implementation, in some cases, true contrivances and tricks worthy of the best theatrical performer. I understand that in order to detect and manage fraud one serious right way precise distinguishing or incident divide into 3 groups A, B, C.

In group "C" we have encompass claims where there is no indication of fraud and therefore not they require management in that regard, in group "B" we introduce claims with any indication of that may involve fraud insurance and in the group "to claims"(specialized team) where there are symptoms and facts

It is evident that we are against a fraud or scam attempt. Group "B" claims necessitate a management specifies where will try to develop and verify the existing evidence for the purpose of certify that we are facing a situation of deception, by any of the items members of the sinister declared, on the other hand claims framed in group "A" have assigned a series of specific actions of the fraud with a less inquisitive work confirmation the group "B", example: only need to use any of the tools in our possession to confirm the obvious through researcher, expert...

Claims of the "B" group at some point in its processing may acquire the category "C", without achieve confirmation after of fraud.

Having analyzed daily various claims "with personal injury" likely to fraud, in some cases confirmed and in others not, in all of them is given a unique feature about the dubious causal link between the damage caused to the vehicles involved, and injuries suffered by policyholders or participants opposites.The advent of this setback that deal comes from emergency services of the Hospitals where they are only based on mere subjective arguments and some small test medical, that fails to clarify the existential reality of the alleged injury or if it is traumatic or not, few the occasions in which an alleged injured leaves the emergency services without a medical part conclusive.

That is why from here comes the main stumbling block in the fight against fraud in injuries, because in almost all occasions for the broker assumes the first stone on the road against that fight because the injured course already has from the beginning a medical part where 'legality' is given to their injury. Not to mention queries assumed injured at the primary care physician, where get a part of sick leave, in too many cases, simple good. Even more so if it is in unemployment and the cited part has more administrative in nature than doctor.

If we could start control of fraud, from the same hospital emergency service, with a more rigorous control of these cases would be much easier for insurance professionals the Defense of our interests and those of our members who are affected to the greater the level of fraud, because you can reach directly affect the increase in future premiums, such and as we have mentioned earlier.

The medical services of Companies  also occasionally not cease to defend the idea that does not have by that there be a causal link between the production of damage and if effective appearance of lesions traumatic, for a sinister technician is not conceivable and that is why this lack of relationship puts us on alert. We always find the difficulty of fighting against these criteria, which are of judicial enforcement, unless we use on the lesional lack conclusive evidence.

Another element that we mentioned a few lines above is that of the social vision that we have of the fraud to the insurance, where we get tired of hearing phrases such as "I have insurance for that", "just want you"

We pay for and when it comes to attend they reject everything", etc... This poor image of insurers that are It has forged year after year in the street has been that there is a mood of trying to profit as much covered all this in the absence of legal pressure from the fraudulent companies, as they are minimum occasions in which acts against these professionals of the picaresque.

The truth is that the Companies. We have a professional and moral obligation to pursue fraud controlling it and avoiding it as much as possible, using all the weapons available to it focusing on it as a reversal of spending, which I sincerely believe that it is offset between claims with fraud way closed positive and in which we stayed in the middle of the road with groupers evidence but are not able to prove its existence.

CONCLUSIONES

Es muy importante que se trabaje bajo el modelo de prevención, detección y sanción.(SISTEMA DE FLUJO CIRCULAR)

• Prevención en cuanto a que las compañías deberán tomar todas aquellas medidas que resulten apropiadas en el diseño del producto y en el momento de la contratación.
• Detección, para tratar los posibles fraudes de manera estructurada y sistematizada, teniendo previamente definidos los procedimientos a seguir. Es importante poseer una Unidad especializada anti-fraude, que logre un análisis más exhaustivo de los posibles siniestros.
• Sanción como la parte pendiente de las compañías. SIN DUDA ALGUNA!!!!

Sus efectos serán:

• Demostrar al defraudador, el riesgo que llega a asumir. Por ejemplo, haciendo públicas aquellas PENAS, que puedan disuadir a aquellos posibles futuros defraudadores. Denunciar, sin miedo a perder un mal cliente, pues el interés del resto de los asegurados por disminuir el fraude, esta detrás.
• La sociedad tiene que darse cuenta que le perjudica económicamente y la degrada, cuando permanece impasible ante un delito.

El fraude es cosa de todos.

CONCLUSIONS

It is very important that you work under the model of prevention, detection and punishment.(CIRCULAR FLOW SYSTEM)

• Prevention in terms that companies must take all the measures which are appropriate in the design of the product and at the time of hiring.

• Detection, to treat potential fraud in structured and systemized, manner taking previously defined the procedures to be followed. It is important to have a specialized unit anti-fraud, that achieves a more exhaustive analysis of the possible claims.

• Sanction as the portion of the companies. WITHOUT A DOUBT!

Its effects will be:

• Demonstrate to the fraudster, the risk that arrives to assume. For example, making public those sentences, which may deter those future potential fraudsters. Denounce, without fear to lose a bad client, because the interest of the rest of policyholders by reducing fraud, this behind.

• The society has to realize that it hurts economically and degrades, when it remains impassive before a crime.

Fraud is a thing of all.

MOTIVOS DEL FRAUDE

Cuando una persona se plantea la posibilidad de llevar a cabo un fraude, aparecen una serie de condicionantes que influyen en su decisión:

1. Las penurias económicas o la mala experiencia tras un siniestro, inducen a manipular los hechos, con el fin de obtener enriquecimiento personal, que le compense.
2. Falta de reproche social, estimula que se generalice.
3. Respuesta poco ágil de las compañías de seguros, dado que no existe una política anti-fraude concreta y no se tratan los siniestros de forma estructurada y sistemática.
4. Actividad con altas expectativas de obtener beneficios y bajo riesgo para los aseguradores, una vez detectado el fraude por la compañía, con frecuencia, no se pone en conocimiento a la Justicia o Policía, favoreciendo claramente las actividades fraudulentas.
5. El número tan amplio de participantes en la gestión, dificulta la detección del fraude.
6. La amplia gama de posibilidades de cometer fraude, también dificulta su detección.
7. Una parte importante de las acciones fraudulentas, quedan sin respuesta sancionadora, por unas u otras razones.

LA ACTUACIÓN DE LAS COMPAÑÍAS

Actualmente, el importe de todos los siniestros fraudulentos reclamados ante las compañías de seguros, es muy, muy alto. Se sabe que el 1,70% de los siniestros reclamados, son por importes fraudulentos. Esto representa mucho dinero para las compañías de seguros y para los asegurados. Se trata, por tanto, de un problema muy serio.

Las aseguradoras llevan a cabo una importante inversión en “la detección del fraude”, a través de una ardua y dura labor de “investigación y detección de pruebas”. No puede resultar fácil dicho trabajo, cuando la sociedad en general, no propicia su colaboración, al no existir una conciencia de DELITO.

El uso de “investigadores privados” cada vez está más extendido y la creación de “Unidades anti-fraude” dentro de algunas compañías con dimensión suficiente para financiarlo, les lleva a pagar menos del 30% de lo inicialmente reclamado. Yo humildemente entiendo que hay una seria necesidad de que en todas las compañías existan equipos o unidades de tramitación especializada en fraude en siniestros daños personales.

Estos siniestros pueden terminar: rechazando el pago conforme a la “vía mercantil”, firmando un acuerdo con el beneficiario por un importe más bajo del reclamado o pagando el siniestro en aquellos casos en que no sea demostrable, mediante una prueba. Muy pocos casos acaban denunciándose, desgraciadamente.

En mi próximo artículo comenzaremos a tratar el tema de manera más técnica y analizaremos el sistema que he creado para la detección,gestión y control del fraude, "SISTEMA DE FLUJO CIRCULAR".